L’impatto negativo sulla qualità di vita e i costi sociali dell’emicrania - l’Organizzazione Mondiale della Sanità colloca l’emicrania ( la patologia piu’ frequente ) al 2° posto nella classifica delle malattie più invalidanti - rendono indispensabile un precoce e corretto inquadramento diagnostico di questa cefalea primaria, che deve coinvolgere in primis i medici di medicina generale e poi i centri specialistici dedicati allo studio delle cefalee
Formulare una diagnosi di emicrania è fondamentale anche per consentire un adeguato approccio terapeutico che si avvale attualmente di numerosi presidi e, grazie alle più recenti acquisizioni patogenetiche, di farmaci specifici per l’attacco e prevenzione
PREVALENZA
L’emicrania è una cefalea primaria caratterizzata da attacchi di cefalea di intensità moderata o forte, aggravata dai movimenti o sforzi fisici , associata a nausea, fonofobia, fotofobia e spesso anche a vomito
Talvolta l’emicrania assume un andamento evolutivo divenendo quasi quotidiana o quotidiana: in tale caso si parla di emicrania cronica ( quando compare per piu’ di 15 giorni al mese )
L’emicrania ha un notevole impatto sulla vita sociale e lavorativa dei pazienti, soprattutto quando gli attacchi diventano molto frequenti o addirittura quotidiani. Ciò comporta notevoli costi non solo diretti, che includono spese per visite mediche, farmaci e esami di laboratorio e strumentali ma anche ingenti costi indiretti per perdita di giornate lavorative e riduzione della produttività.
Esistono due forme principali di emicrania: l’emicrania con aura, in cui la cefalea è preceduta da sintomi neurologici transitori e reversibili, definiti aura emicranica, e l’emicrania senza aura, in cui tali disturbi sono assenti Forme più rare di emicrania sono: l’emicrania emiplegica, familiare e sporadica; l’emicrania retinica; gli equivalenti emicranici
L’emicrania è la malattia neurologica più diffusa: colpisce infatti una persona su 8 . La prevalenza dell’emicrania varia dal 15% al 18% nel sesso femminile e dal 6% al 12% nel sesso maschile, con un rapporto F:M pari a 2-3:1. Fattori ormonali svolgono un ruolo di rilievo nella maggiore prevalenza dell’emicrania nel sesso femminile La prevalenza è superiore per l’emicrania senza aura (6-9%) rispetto all’emicrania con aura (4%). Ambedue le forme prevalgono nettamente nel sesso femminile (11% e 5%, rispettivamente) è possibile che le due forme principali di emicrania si presentino in uno stesso paziente: questa evenienza interessa circa l’1% della popolazione L’aumento di prevalenza nel sesso femminile inizia e coincide con l’epoca del menarca, che nei Paesi industrializzati si verifica a una età media di 12 anni.
VARIE FORME DI EMICRANIA
L’attuale classificazione dell’International Headache Society, International Classification of Headache Disorders - ICHD-3 beta del 2013 , distingue l’emicrania in 5 sottotipi : emicrania senza aura , con aura , cronica, complicata ( stato emicranico ) e probabile emicrania , Prevede inoltre un sesto sottotipo definito di equivalenti emicranici che include forme di vertigini , dolori intestinali , vomito ricorrenti presenti soprattutto in età evolutiva
1.1 Emicrania senza aura
La cefalea dura 4-72 ore
(se non trattata o trattata senza successo)
La cefalea ha almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione unilaterale 2. tipo pulsante 3. intensità moderata o grave 4. peggioramento in seguito a attività fisiche di routine (es., camminare, salire le scale) oppure motivo di evitamento di tali attività
Presenta almeno uno dei seguenti sintomi di accompagnamento: nausea e/o vomito, fotofobia e fonofobia
1.2 Emicrania con aura ( www.emicraniaconaura.it )
1.2.1 Aura tipica seguita da cefalea
1.2.2 Aura tipica non seguita da cefalea
1.2.3 Aura emiplegica familiare o non ( FHM)
1.2.4 Aura retinica
1.2.5 Emicrania emiplegica sporadica
1.2.6 Emicrania di tipo basilare
AURA TIPICA
1. E' caratterizzata da almeno uno dei seguenti sintomi*, ma non da deficit motorio: sintomi visivi completamente reversibili, positivi (es., luci tremolanti, macchie, linee, spettri di fortificazione, scotomi scintillanti) e/o negativi (es., perdita della visione)
2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (es., puntura di spillo o ago) e/o negativi (sensazione di intorpidimento)
3. Disturbi completamente reversibili del linguaggio (per lo più rappresentati da afasia, ma spesso di difficile inquadramento) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche :
a. Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
b. Almeno un sintomo si sviluppa gradualmente in ≥5 minuti e/o diversi sintomi si susseguono ogni sintomo dura ≥5 minuti
c. Ogni sintomo dura ≥5 minuti e ≤60 minuti.
1.5.1 Emicrania cronica
Cefalea emicranica che si presenta per 15 o più giorni/mese per oltre 3 mesi in assenza di abuso di farmaci.
• La maggior parte dei casi di emicrania cronica hanno avuto esordio come emicrania senza aura episodica. Per questo motivo la cronicizzazione può essere considerata come una complicanza dell’emicrania episodica. Con l’evoluzione cronica del disturbo, la cefalea tende a perdere le caratteristiche episodiche.
• Se è presente un uso eccessivo di farmaci questo potrebbe di per sé essere la causa della cronicizzazione dell’emicrania .
Le motivazioni sottese alla cronicizzazione dell’emicrania sono il piu’ delle volte correlate alla presenza di ansia e depressione o a situazioni di stress lavorativo o familiare , disturbi del sonno etc di cui spesso il paziente non si rende conto
Questa e’ la forma piu’ grave perche’ l’abuso di analgesici siano esse fans o steroidi , indometacina o triptani portano a gravi problemi epatici , renali e cardio/neurologici e ad entrare in un circolo vizioso per cui l’aumento della cefalea porta ad aumentare l’utilizzo di questi farmaci che portano alla riduzione della produzione di sostanze contro il dolore e quindi all’aumento dell’insorgenza del dolore , circolo vizioso cronico da cui e’ difficile uscirne.
A 1.1 :Emicrania mestruale
Alcune pazienti presentano attacchi esclusivamente legati al ciclo mestruale: in tale caso si parla di emicrania mestruale pura. Altre pazienti presentano attacchi sia durante le mestruazioni che in altre fasi del ciclo (cosiddetta emicrania correlata alle mestruazioni). Non e’ una forma di emicrania dovuta ad alterazioni del ciclo mestruali o a alterazioni ormonali ma emicrania in cui le modificazioni ormonali correlate alle fasi del ciclo rapprentano un gattore trigger per sctaenrae una crisi emicranica .
Fenomeno dell'aura visiva
EVOLUZIONE DELL’EMICRANIA
Il picco di prevalenza viene raggiunto in età adulta, fra la 3a e la 4a decade . La prevalenza tende poi a decrescere con l’avanzare dell’età, restando comunque superiore nel sesso femminile.
Su un campione di età compresa fra i 25 e i 64 anni, l’incidenza dell’emicrania è risultata dell’8,1 per 1.000 persone/anno, con un rapporto femmine: maschi di 6,2:1 (il fatto che in una popolazione adulta il rapporto di incidenza femmine: maschi sia più elevato di quello di prevalenza, intorno a 3:1, potrebbe essere dovuto all’insorgenza più tardiva dell’emicrania nelle femmine).
QUANDO LA CEFALEA PUO’ DIVENIRE UN SEGNI DI ALLARME
Numerose condizioni patologiche possono essere responsabili di una cefalea con caratteristiche simil emicraniche Nell’approccio al paziente che si presenta con una cefalea con caratteristiche emicraniche, è fondamentale per il medico riconoscere tempestivamente i quadri clinici che possono suggerire la presenza di un’altra patologia, a volte grave, la cui diagnosi precoce è di cruciale importanza. Contribuiscono a questo un’anamnesi dettagliata e scrupolosa e l’esame obiettivo generale e neurologico del paziente. Essi permettono di identificare i “segnali di allarme” che indirizzano verso la natura secondaria della cefalea. L’identificazione dei “segnali di allarme” permetterà di indirizzare il paziente opportunamente e rapidamente alle strutture più adeguate per la definizione diagnostica, gli opportuni accertamenti strumentali e laboratoristici e i trattamenti necessari .
I piu’ comuni sono l’insorgenza in tarda eta’ , il modificarsi d’emblee’ delle caratteristiche di una cefalea , perdita di coscienza in corso di cefalea , visione doppia in corso di cefalea , alt dello stato di coscienza e vigilanza , febbre .
GESTIONE DELL’ATTACCO EMICRANICO
Approccio terapeutico:
La sola terapia sintomatica è indicata quando una cefalea disabilitante sia presente per meno di 4 giorni al mese
L’approccio stratificato si fonda sulla preliminare valutazione dell’intensità degli attacchi in un dato paziente che consente, sin dall’inizio, la scelta terapeutica prevedibilmente più adeguata per il singolo attacco. Esso prevede la somministrazione di analgesici o FANS nelle crisi medio-lievi e di triptani in quelle medio-forti. Nel caso in cui il paziente sia in grado di riconoscere, sin dall’inizio, quale sarà l’evoluzione dell’attacco, egli deve essere opportunamente istruito a adottare la terapia più adeguata.
Per il trattamento sintomatico sono disponibili numerosi presidi terapeutici specifici (triptani ) e non specifici (analgesici e FANS, antiemetici) .
Tutti i Triptani si sono dimostrati efficaci non solo sul dolore ma anche sui sintomi di accompagnamento (foto- e fonofobia, nausea e vomito) e sulla disabilità correlata all’attacco
Al di fuori delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche, i dati di preferenza suggeriscono che non esiste un triptano ideale, ma che la terapia deve essere adattata a ogni singolo attacco e a ogni singolo paziente
La percentuale di recidiva della cefalea varia dal 25% al 40% dopo l’utilizzo del triptano , inoltre circa il 25%-35% dei pazienti non risponde in maniera soddisfacente a un triptano.
Controindicazioni ai triptani : Anamnesi positiva per cardiopatia ischemica, vasospasmo coronarico, patologia cerebrovascolare, patologie vascolari periferiche, ipertensione non controllata, emicrania di tipo basilare o emiplegica
• Il farmaco più appropriato deve essere assunto al minor dosaggio utile a raggiungere la completa risoluzione delle crisi
• Deve essere assunto il più precocemente possibile per garantirne il massimo dell’efficacia
• E’ consigliabile assumere formulazioni contenenti un solo principio attivo
• E' opportuno fornire al paziente un farmaco di soccorso a cui ricorrere nel caso in cui l’assunzione del farmaco indicato come prima scelta non sia efficace
• Deve essere evitata l’assunzione contemporanea di un triptano e di un derivato dell’ergot.
• L’efficacia della terapia prescritta deve essere monitorata nel tempo con l’uso del diario. In questo modo è possibile valutare l’efficacia sul dolore e sui sintomi di accompagnamento, la presenza di recidive, il consumo del farmaco/dei farmaci prescritti, l’eventuale uso di farmaci di salvataggio, i possibili eventi avversi.
Non sono disponibili studi condotti specificamente sugli effetti dei vari triptani nel trattamento di crisi emicraniche durante la gravidanza. Dai dati ottenuti dai registri è emerso un maggior numero di figli nati pretermine e/o sottopeso in seguito all’assunzione di sumatriptan in gravidanza. Non vi è aumentato rischio di malformazioni in caso di assunzioni ripetute nel primo trimestre ma l’assunzione al 2° e 3° trimestre è associata a atonia uterina e perdita ematica durante il parto >500 ml. Si sconsiglia pertanto l’uso dei triptani in gravidanza. Le informazioni relative alla sicurezza d’uso dei triptani durante l’allattamento al seno sono limitate ma rassicuranti, poiché le quantità minime escrete nel latte sono insufficienti a dare eventi avversi al bambino
La normativa ministeriale vieta l’uso dei triptani al di sopra dei 65 anni. Essi possono essere usati solo con un piano terapeutico approvato dal Comitato Etico e con Consenso Informato L’uso dei triptani è vietato al di sotto dei 18 anni ad eccezione del sumatriptan spray nasale 10 mg, per il quale una normativa ministeriale consente l’utilizzo al di sopra dei 12 anni.
Di recente introduzione una nuova molecola Lasmiditan in cp da 50 o 100 mg ( ma non ancora a carico del servizio sanitario nazionale ) ha portato la possibilita’ di somministrare farmaci simili come meccanismo d’azione ai triptani anche a pazienti di eta’ superiore ai 65 anni o resistenti agli analgesici .
NUOVA GENERAZIONE DI FARMACI : GEPANTI e DITANI
Tra i Ditani di recente introduzione una nuova molecola Lasmiditan in cp da 50 o 100 mg ( ma non ancora a carico del servizio sanitario nazionale ) ha portato la possibilita’ di somministrare farmaci simili come meccanismo d’azione ai triptani anche a pazienti di eta’ superiore ai 65 anni o resistenti agli analgesici .
Fra i Gepanti (antagonisti del peptide correlato al gene della calcitonina [CGRP], come rimegepant e ubrogepant) il Rimegepant cp 75 mg ( ma non ancora a carico del servizio sanitario nazionale , ma forse prima dell’estate 24 diverra’ mutuabile ) ha un ottima efficacia , nessuna controindicazione alla sua prescrizione per eta’ e patologie correlate di tipo cardio-cerebrovascolare e assenza di effetti collaterali .
GESTIONE DELL’ATTACCO EMICRANICO CON AURA
La novità assoluta per trattare l’aura emicranica è rappresentata dall’uscita in commercio di un integratore alimentare AURASTOP in compresse per gli adulti ( in bustine da utilizzare in eta’ pediatrica ) che se assunto all’inizio del fenomeno dell’aura ( disturbi visivi ) riesce non solo a bloccare la prosecuzione dell’aura e quindi interagire con la sua durata ma anche ridurre l’impatto della stessa sul paziente facendo scomparire la stanchezza , la difficolta’ di concentrazione e la lieve confusione che accompagnano e seguono la crisi. Il 30% dei pazienti che lo ha assunto riferisce anche la scomparsa della cefalea che segue l’aura .
Il prodotto puo’ essere usato anche come prevenzione assumendolo 1 cp 2 volte al giorno per 3 mesi consecutivi con la riduzione della frequenza delle crisi con aura e anche senza aura.
LA TERAPIA PREVENTIVA NELL'EMICRANIA
La terapia di profilassi deve essere instaurata, accanto alla terapia sintomatica, se sono presenti almeno 4 giorni al mese di cefalea disabilitante o se non responsiva alla terapia sintomatica.
L’obiettivo da raggiungere e’ la riduzione della frequenza degli attacchi e della loro disabilità , migliorando la qualità di vita del paziente riportandolo ad una efficienza fisica accettabile. Un trattamento si considera efficace quando si riduce il 50% della frequenza degli attacchi.
I benefici clinici possono comparare a distanza di 1-3 mesi dalla terapia, in caso di resistenza a un trattamento di profilassi può essere intrapreso un nuovo trattamento farmacologico o con tossina botulinica .
Nella scelta del farmaco di profilassi si deve tenere in considerazione le condizioni di comorbilità e l'anamnesi farmacologica.
CLASSI FARMACOLOGICHE
Sono utilizzati farmaci appartenenti alle seguenti classi farmacologiche:
• Beta-bloccanti
• Calcio-antagonisti
• Antagonisti della serotonina
• Antidepressivi
• Antiepilettici
INTEGRATORI ALIMENTARI ( si trovano in commercio numerose associazioni per lo piu’ contenenti magnesio pidolato , griffonia , tanacetum partenio oppure con acido alfa-lipoico o mirra o vitamina B12 o coenzima Q etc ) spesso rappresenatomo una buona alternativa per le forme piu’ leggere o nei pazienti anziani o in caso di presenza di malattie importanti che impediscano di utilizzare altri farmaci di cui sopra.
Ancor oggi non si conoscono esattamente i meccanismi di azione di tutti queste molecole nella prevenzione dell’emicrania: è prospettata un’azione su meccanismi di stabilita’ neuronale e sulle alterazioni neurotrasmettitoriali che sottendono la patogenesi dell’emicrania.
TOSSINA BOTULINICA ( di tipo A) ha dimostrato una buona efficacia in diversi studi condotti su pazienti emicranici, rappresenta una valida alternativa alla terapia di cui sopra o puo’ essere associata alla stessa soprattutto quando la prima parzialmente efficace. Sono trattamenti che si eseguono con piccole infiltrazioni sottocute di questo prodotto da ripetersi ogni 3 mesi .
Novità in campo della prevenzione dell’emicrania
ANTICORPI MONOCLONALI
Può essere un’opzione per persone con emicrania severa e frequente o cronica non controllata dalla farmaco-profilassi tradizionale che abbiano fallito almeno 3 terapie preventive (beta-bloccanti , triciclici e anticonvulsivi) prescritte in un Centro Cefalee Regionale .
I tre farmaci attualmente disponibili di cui i rispettivi principi attivi sono Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab) hanno un costo molto elevato per cui sono prescrivibili solo dai Centri Cefalee riconosciuti dalla Regione.
Le iniezioni sotto-cute sono mensili da protrarre inizialmente per 1 anno con elevata possibilita’ di ottenere una grande riduzione della frequenza delle crisi a fronte di quasi nulli effetti collaterali .
Il meccanismo d’azione e’ sul recettore o direttamente sulla molecola CGRP coinvolta nella neurotrasmissione del dolore .
DIAGNOSI E TERAPIA DELL'ATTACCO
DELLA CEFALEA A GRAPPOLO
Attacchi caratterizzati da dolore intenso, stretto unilaterale, orbitario, sovraorbitario, temporale, o in varie versioni di queste sedi, della durata di 15-180 minuti, che si manifestano con una frequenza variabile da una volta ogni due giorni a 8 volte al giorno. Segni positivi e negativi: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi, edema palpebrale. Molti pazienti sono irrequieti o agitati durante l'attacco.
Gli attacchi di CG si associano ad un'attivazione della sostanza grigia dell'ipotalamo posteriore. Nel 5% dei casi la cefalea a grappolo presenta una trasmissione ereditaria (autosomica dominante). Gli attacchi si manifestano in periodi attivi, denominati "grappoli", della durata di settimane o mesi e sono intervallati da fasi di remissione della durata di mesi o anni. Il 10-15% dei soggetti presenta un andamento cronico senza tempi di remissione.
La durata di un attacco spontaneo di CG può superare le 3 ore in in solo in casi del tutto occasionali.
Il trattamento della CG non deve essere ritardato. Il paziente deve essere inquadrato il più presto possibile per iniziare un appropriato trattamento.
L'obiettivo della terapia di profilassi è quello di indurre una rapida scomparsa delle crisi e, conseguentemente, di ottenere una risoluzione del grappolo. Obiettivi secondari sono, in alternativa, la riduzione della frequenza, dell'intensità e della durata delle crisi.
Farmaci previsti:
• Verapamile
• Prednisone
• Litio carbonato
In caso di crisi in acuto : Imigran f.sc 6 mg